入院中の小麦アレルギー児に小麦入りパン誤提供

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written by 岡パパ

 

食物アレルギーは、アレルゲンとなる食材を口にすることによって（人によっては肌に触れるだけでも）アレルギー症状を発症します。食物アレルギーをお持ちの方は、アレルゲンとなる食材を摂取しない食事を基本的な対処とし、アレルギー症状を発症しないようにしなければいけません。

ご家庭で作るお食事でも、誤ってアレルゲンとなる食材を口にしてしまうことがあります。また、幼保育園や学校など、集団生活の中でのお食事＝給食は、アレルゲンとなる食材が誤混入してしまったり、誤配膳等により、アレルゲンの誤食が起こることもあります。

今回、アレルゲンとなる食材を誤食してしまった事故が病院で起こりました。

 

兵庫県にある県立こども病院（神戸市中央区）にて、小麦アレルギーを持つお子様が入院中でした。
（お子様はアレルギーとは別の理由で入院されていました。）

そのお子様に対し、誤って小麦粉入りの蒸しパンが提供されてしまいました。

その蒸しパンを食べたお子様は血圧が低下するなどのアレルギー症状を発症。

（画像はイメージ）

一時、集中治療室（ICU）で治療を受ける状態となりましたが、現在は回復し退院されたとのことです。

なぜ、このような誤食事故が起きたのでしょうか？

入院先の病院でも、お子様の食物アレルギーについて確認を取っていたため、お子様向けのオヤツとしてゼリーを提供予定でした。

ところが、委託業者が指示を見落としてしまい、小麦粉入りの蒸しパンにお子様の名前を書いたシールを貼って納入しました。病院の栄養士さんと看護師さんは、お子様の名前が書かれたシールが貼ってあったことから、除去食であると思い込み、そのまま提供してしまったとのことです。

 

蒸しパンを食べたお子様は、血圧低下の他、全身のかゆみ、腹痛などのアレルギー症状を発症し、ICUにて治療を受けました。2日後に一般病棟に移り、その後回復して無事に退院されたとのことです。

病院側はお子様のご家族に謝罪するとともに、再発防止策として、委託業者や栄養士さんたちの間で、食物アレルギーへの対応が必要な患者さんの情報確認を強化するとしています。

記事参照元：神戸新聞NEXTの記事はこちらから

 

まず、アレルゲンを誤食してしまったお子様が無事回復されたとのことで、安心しました。

今回の事故の記事を読んで、岡パパは改めて「思い込み」による誤りは怖いものだと感じました。

また、岡パパは「病院なら安心」と思っていた感がありました。

病院にお勤めの方や、入院中の患者さんたちにお食事を作る方々も人間です。人間ですから、どんなに注意しても間違いを完璧に無くすということは難しいです。だからこそ、担当者間で二重、三重の確認を行い、アレルゲンの誤食が起きないようにしていく必要があります。

しかし、それでも、アレルゲンの誤食を完全に防ぐことができるとは、やはり言うことはできないでしょう。

お食事を作る業者さんや栄養士さんの間で行われる確認はとても大切ですが、その場所にばかり確認工数が取られていくと、もしかしたら別のエラーを引き起こすことに繋がるかもしれません。

今の時代は、AIの進歩などにより様々な場面で人が行ってきた作業を補助してくれるようなシステムが多く誕生してきています。近い将来、入院患者さんへのお食事提供に関して、食べさせてはいけないものを判別できるようなシステムが開発・普及されて、今回のような誤食事故の発生をより抑えることができるようになればと願っています。

 

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